En présence du représentant de : (l’entreprise et le maître d’œuvre le cas échéant)* ........................... .....................................................................................................................................
Déclare que sont réalisés les travaux suivants : ........................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
Assortis des réserves mentionnées ci-dessous : ........................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
Que la mise en sécurité du chantier a été ainsi réalisée : .............................................................. ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ....................................................................
Fait à : ....................................................Le : ___/___/_____ En .............................. exemplaires dont un est remis à chacune des parties.
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